勞動仲裁申訴書(范本)
申訴人:劉XX:出生年月:生于1979年2月16日,原系金華市XX配件廠職工,住**市小溝鎮喬莊。被訴人:**市XX配件廠(以下簡稱XX配件廠),法定代表人:杜XX,職務:廠長,住xxx院內。
申訴請求
1、請求被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇。
2、由被訴人支付申訴人醫療費1270.50元,護理費400元,誤工費500元,伙食補助費300元,交通費100元。
3、案件受理費、處理費,傷殘鑒定費由被訴人承擔。
事實與理由
申訴人于2002年3月11日到XX配件廠從事沖床工作,2002年6月8日上午10時許,申訴人劉XX在從事沖床工作中被沖床沖傷左手三個半指頭,后被同事送往金華中醫院治療,出院后,劉XX向金華勞動局提出申請,經勞動局調查取證,同年9月14日金華勞動局對劉XX作出諸勞社工定字(2002)38號工傷認定書,認定劉XX因工受傷,XX配件廠為事故單位。XX配件廠對此不服,遂訴至金華人民法院,經法院審理后,維持了勞動局對劉XX作出的工傷認定書,后XX配件廠不服金華人民法院作出的(2003)諸行初字第37號行政判決,又向xx中級人民法院上訴,經中院審理后,認為原審判決認定事實清楚,適用法律正確,駁回上訴,維持原判,現本判決為終審判決。這說明劉XX是因工受傷,一切費用應該有事故單位XX配件廠賠償。
為繳護劉XX的合法權益,根據國家律、法規特向勞動爭議仲裁委員會提出仲裁申請,請求依法處理。
此致
xx市勞動爭議促裁委員會
附:本申訴書副本xx份おど晁呷耍xxx
xx年xx月xx日
提交仲裁申訴書注意以下幾方面內容:
(1)申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理),而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。
(2)提出仲裁申請的,必須是該勞動爭議的當事人。朋友、同事、家屬都不能替代申請。
(3)申請仲裁的勞動爭議必須有明確的被申訴人和爭議事實,有請求仲裁的具體要求和理由。
(4)必須在法定申訴時效期間(勞動爭議發生之日起60日內)向仲裁委員會提交書面申請書,并按照被申訴人數提交副本。如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議,當事人應推舉代表參加仲裁,申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。
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